La información en esta declaración será usada en cada fase del sistema de justicia penal para demostrar el impacto que el delito tuvo en usted y su familia. Conteste tantas preguntas como sea posible. Si necesita mas espacio, use hojas adicionales. (Para ser llenado por la víctima o el pariente de la víctima.)

(1) Nombre completo de la víctima:

_______________________________________________________________________

Apellido                                         Primer Nombre                              Segundo Nombre

(2) Información sometida por: (si es la víctima, cheque el cuadro correspondiente y sáltese al párrafo #3)

Si es usted un pariente cercano, indique cual es su parentezco con la víctima. Si es alguna otra cosa, indique cual es su relación con la víctima._________________________________

Nombre de la persona que hace esta declaración:

________________________________________________________________________

Apellido                                  Primer Nombre                                       Segundo Nombre

Razón por la que está dando esta declaración:

DECLARACIÓN SOBRE LAS HERIDAS FÍSICAS DE LA VÍCTIMA

(3) Indique que tratamiento necesita. Si desea, incluya notas del doctor.

Describa brevemente cualquier daño físico que haya sufrido la víctima como resultado del delito.

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________Si hubo gastos médicos relacionados con los daños físicos arriba indicados, póngalos en seguida de donde dice "Cuentas del Doctor/Hospital".

(4) Se ha visto afectada la habilidad de las víctima para trabajar y mantenerse como resultado de este delito?

Si respondió afirmativamente, por favor explique (Puede incluir una copia de las declaraciones o reportes de doctores o consejeros.)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

DECLARACIÓN DE PÉRDIDAS ECONÓMICAS DE LA VÍCTIMA

5) Como resultado de este delito, ha tenido la víctima que incurrir en gastos financieros, incluyendo salarios perdidos, daños a la propiedad, gastos de médico, de consejero, o de hospital?

Si respondió afirmativamente, por favor describa estos gastos detalladamente:_________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Pérdidas Económicas Aproximadas:

                                                         Costo Actual:                              Costo en el Futuro:

Pérdida de ingresos de trabajo          $____________                        $______________

Daño o Pérdida de Propiedad           $____________                        $______________

Gastos de Hospital/Médico               $____________                        $______________

Gastos de Funeral                             $____________                        $______________

Gastos de Consejero                         $____________                        $______________

Otros Gastos (explique)                     $____________                        $______________

_______________________           $____________                        $______________ 

_______________________           $____________                        $______________               

Gastos cubiertos por su Seguro         $____________                        $______________

Por favor adjunte cualquier tipo de recibos o cuentas de cheques cancelados que usted tenga disponibles.

Ha solicitado usted Compensación para las Víctimas del Crimen?

Si ha respondido afirmativamente, por favor diga la contidad que ha recibido: __________________________________________________________________________________

DECLARACIÓN DE IMPACTO PSICOLÓGICO PARA LAS VÍCTIMAS

(6) Un crimen violento le puede ocasionar danos emocionales así como físicos. A continuación está una lista que que representa algunas de las reacciones que la gente ha tenido después de un crimen violento. Por favor marque con una "X" aquellas reacciones que usted ha sentido y por favor añada libremente comentarios adicionales.

(7) Cómo le ha afectado este crimen tanto a usted como a los miembros cercanos de su familia? Por favor siéntese libre de discutir sus sentimientos sobre lo que ha sucedido, y cómo le ha afectado en general. Por favor no relate nada sobre el delito, ya que estos estan disponibles a través de otros medios y reportes.

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_________________He leído la información contenida en esta declaración y confirmo que, dentro de mi conocimiento, su contenido es correcto y verdadero.

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Firma                                                                                                       Fecha

El Código de Gobierno de Tejas fué modificado en la LXXV Legislatura de Tejas, Sesión normal. Le Sección 7, Sub-sección A, Capítulo 498, del Código de Gobierno, es modificado agregando la Sección 498.0042 que ahora dice: PE_DIDA POR PONERSE EN CONTACTO CON LA VÍCTIMA. (A) El Departamento adoptará cursos de acción que prohiben al recluso que se encuentra en la división institucional o un centro de traslado el ponerse en contacto por carta, teléfono, o por cualquier otro medio, ya sea directa o indirectamente, con la víctima del delito por el cual el recluso esta sirviendo su sentencia, si (1) la víctima era mas joven que los 17 años de edad cuando ocurrió el delito; y (2) el departamento no ha, antes de que el recluso se ponga en contacto: (A) recibido consentimiento por escrito de ser contactado por: (i) uno de los padres de la víctima, que no sea el recluso: (ii) tutor legal de la víctima; o (iii) la víctima, si la víctima tiene 17 años de edad o mas cuando da su consentimiento; y (B) proporciona al recluso con una copia del consentimiento. (b) Si, durante el término actual de encarcelamiento de un recluso en la institución divisional o centro de traslado, el recluso viola los cursos de acción adoptados bajo la Sub-sección (a), el departamento decomisará todo o cualquier parte del tiempo acumulado por el recluso por créditos ganados por buena conducta. El departamento no repondrá el tiempo de buena conducta que fué decomisado bajo esta sub-sección.

Con el fin de asegurar que la víctima(s) no sea contactada por los acusados, si así lo desea la víctima(s), le hacemos esta pregunta para uso y referencia en el futuro por los Oficiales de Justicia Penal que tratarán de enforzar esta ley.

Nombre completo de la víctima: __________________________________________________________________________________

Apellido                                                 Primer Nombre                                        Segundo Nombre

Fecha de nacimiento de la víctima:__________ Edad de la víctima cuando occurrió el delito: ___________

Desea que se le notifique sobre cualquiera de los procesos de la carte? q NO q SI

Desea información de los procesos de la liberación con libertad condicional de la Comisión Juvenil de Tejas incluyendo el traspaso de libertad condicional al TDCJ o el traspaso a a otra colocación? q NO q SI

Desea información acerca de los procesos de la Comisión Juvenil de Tejas en cuanto a la liberación a la comunidad incluyendo la libertad condicional del TDCJ? q NO q SI

Desea ser notificado(a) de los procesos de la liberación a la comunidad de un recluso de la Comisión Juvenil de Tejas o de un traspaso de libertad condicional al TDCJ? q NO q SI

Firma de la víctima o su tutor:____________________________________________________________

(Por favor indique su relación con la víctima)________________________________________________

Nombre del Coordinador de Víctimas:___________________________________________________

Agencia:__________________________________________________________________________

Dirección:_________________________________________________________________________